30.06.2023
Статья

Остеоартроз коленного сустава

Поделиться:
Синовиальная жидкость: состав, функции, значение
Остеоартроз – это не одно заболевание, а целая группа. В нее входят заболевания, сходные по своим клиническими проявлениям. При остеоартрозе поражаются все структуры сустава:
  • Хрящ
  • Субхондральная кость
  • Синовиальная оболочка
  • Связки
  • Суставная капсула
  • Околосуставные мышцы
В настоящее время термин «остеоартроз­» используется параллельно с другим названием – «остеоартрит­». Вот в чем разница между ними:
  • Остеоартроз подразумевает механический износ сустава.
  • При остеоартрите ведущая роль отводится воспалительному процессу.
Дегенеративные процессы всегда связаны и с воспалением, и с механическим повреждением сустава. Поэтому оба термина существуют параллельно.
Деформирующий остеоартроз коленного сустава: что это, причины
Для возникновения остеоартроза должны присутствовать факторы риска. Их можно разделить на устранимые и неустранимые. Первые необходимо по возможности устранять. Вторые – учитывать во время лечения заболевания и для определения прогноза.
Фактор риска Комментарий
Возраст Распространенность заболевания по возрастным группам:
До 29 лет – 0,84%
30-39 лет – 4,21%
40-49 лет – 19,1%
50-59 лет – 29,7%
60-69 – 87,9%
Пол Женщины чаще страдают артрозом колена.
У мужчин чаще поражается тазобедренный сустав.
В среднем женщины болеют в 1,7 раз чаще.
У женщин – менопауза Усиливается риск остеопороза, вместе с ним и деформирующего артроза.
Избыточный вес Индекс массы тела более 30 приводит к увеличению риска остеоартроза в 3 раза.
Наследственная предрасположенность Для прогнозирования заболевания важно учесть анамнез пациента. Для этого врач должен собрать информацию:

- О заболеваниях у ближайших родственников.
- О травмах в прошлом.
- Об образе жизни, характере работы.
Травмы
Интенсивная и травмирующая физическая нагрузка; физическая работа, связанная с подъемом тяжестей
Нужно отметить, что причины деформирующего артроза не изучены до конца. Можно говорить только об увеличении риска, но не о том, что заболевание гарантированно наступит, даже если сочетаются несколько факторов.
Все факторы риска из таблицы выше имеют доказательность уровня В и С – по степени убедительности это ниже, чем А.
Патогенез артроза коленных суставов
Основная причина развития остеоартроза (ОА) – это несоответствие между механической осевой нагрузкой на суставы ног и способностью противостоять этой нагрузке. При этом генетическая предрасположенность тоже играет свою роль, так как свойства тканей, образующих сустав, могут различаться у разных пациентов. Проще говоря, при равных обстоятельствах (механическая нагрузка, вес, травмы) у разных пациентов суставы могут функционировать совершенно по-разному.

ОА – болезнь пожилого возраста. Как правило, у таких пациентов развивается не одно, а сразу несколько хронических заболеваний.
Остеоартрит – наиболее распространенное заболевание у пожилых.
  • Главная причина снижения качества жизни в пожилом и старческом возрасте – хронический болевой синдром, основной клинический признак ОА.
  • Устранение боли и функциональных нарушений при ОА у пожилых потенциально может снизить риск общей смертности.
  • Важнейшая проблема фармакотерапии ОА у больных пожилого и старческого возраста – полипрагмазия, применение >5 препаратов. При ОА одновременно выявляется 5–6 заболеваний: чаще всего инсульт, язвенная болезнь желудка, метаболический синдром.
Из-за того, что на развитие ОА влияют несколько факторов, могут формироваться разные типы течения заболевания. Поэтому ОА требует индивидуального подхода к пациенту.
Симптомы и признаки остеоартроза коленного сустава
Это заболевание протекает длительно, поэтому симптомы нарастают постепенно. Не все признаки ОА специфичны, поэтому их нужно оценивать в комплексе, вместе с анамнезом (информацией о здоровье пациента и об условиях его жизни).
Боли в колене
Самый характерный признак болезни. При ОА можно отметить такой характер боли:
  • «Стартовая­» боль (возникает при начале движения после периода покоя).
  • Затем уменьшение или исчезновение боли.
  • Через какое-то время после начала движения, после перенесенной нагрузки, боль снова возрастает.
Если боль усиливается в ночное время, это может говорить о развитии воспалительного процесса.

Вместе с болью может ощущаться хруст в колене, отек. По степени отечности можно предположить, насколько развилось заболевание.
Ограничение подвижности сустава
Проявление симптома может быть разным. В начале заболевания это скованность движений по утрам (до 30 минут). При прогрессировании ОА – постоянное снижение подвижности, вплоть до образования контрактуры – полного блока сустава.
Деформация коленного сустава
Сначала появляется отек сустава – он возникает за счет утолщения синовиальной оболочки. По мере прогрессирования развивается варусная или вальгусная деформация коленей. Варусная деформация – такая, при которой колени расходятся в стороны, а стопы остаются сомкнутыми (форма ног в виде буквы О). Вальгусная – Х-образное схождение коленей.
Синовит
Это хроническое воспаление внутренней оболочки сустава, приводящее к периодическому избыточному накоплению суставной жидкости.

При этом, хотя объем жидкости возрастает, ухудшается ее качество, снижается вязкость. Из-за этого появляется боль, чувство скованности, затруднение движения.
Осложнения остеоартроза
Из-за боли пациенты с ОА сознательно избегают определенных движений. В результате постепенно меняется походка. Возникает мышечный дисбаланс: одни мышцы атрофируются, а другие приходят в состояние гипертонуса. Причина – так компенсируется работа мышц, которые «выключены».

Ухудшение проприоцепции (мышечного чувства) влечет за собой слабость в сочетании с появлением чувства «разболтанности» сустава. Пациентам становится трудно приседать, опираться на колено, подниматься и спускаться по лестнице. Постепенно появляется хромота и необходимость в дополнительной опоре при ходьбе.

Впоследствии может развиться патология позвоночника и преждевременный износ соседних суставов. При полном разрушении коленного сустава полностью выпадает и его функция, что ведет к инвалидизации пациента.

Как сопутствующая патология развивается хронический болевой синдром. При интенсивной боли могут повышаться цифры артериального давления, что затрудняет лечение гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.

Пациентам с ОА приходится принимать обезболивающие и противовоспалительные препараты, побочные эффекты которых также ухудшают состояние здоровья.
Диагностика остеоартроза
Диагностика начинается со сбора анамнеза и оценки симптомов заболевания.

Самый часто применяемый метод инструментального обследования – это рентген. При необходимости для уточнения диагноза могут назначать КТ или МРТ. Однако на снимке признаки ОА появляются позже, чем клинические проявления. Поэтому опрос и осмотр пациента более важны в диагностике.
Дополнительно могут назначать лабораторные анализы:
  • Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови – проводятся с целью оценить общее состояние здоровья, выявить противопоказания к лекарственному лечению.
  • СОЭ и С-реактивный белок – для исключения воспалительного процесса.
Классификация и стадии развития остеоартроза
Все случаи ОА делятся на две группы:
  • Первичный остеоартроз
  • Вторичный остеоартроз
Первичный остеоартроз – возникает без каких-либо явных внешних причин.
Вторичный – это следствие нескольких факторов, приводящих к развитию заболевания. Чаще всего это травмы, например, внутрисуставные переломы, сросшиеся с остаточной деформацией или с образованием внутрисуставных осколков, повреждения хряща, менисков, связок колена, а также любые хирургические вмешательства на суставе. В этом случае можно говорить о развитии посттравматического гонартроза.
Гонартроз – один из вариантов названия деформирующего артроза. Реже встречаются воспалительные факторы – например, острые и хронические артриты любой этиологии, гемартрозы и другие состояния, нарушающие нормальный состав синовиальной среды сустава (другой вторичный гонартроз). Заболевание может поражать один или оба коленных сустава.
Другой способ классификации заболевания – по степени проявления.
Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) 1 стадии
Заболевание проявляется болью, возникающей после нагрузки или при ходьбе, особенно при спуске и подъеме по лестнице. В состоянии покоя боль проходит. Движения, как правило, не ограничены, хруста нет. На рентгене можно увидеть небольшое сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом.
Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) 2 стадии
Появляются костные разрастания (остеофиты). Боль умеренная, но постоянная. Развивается затруднение движения, гипотрофия мышц. Может присоединиться хромота, которая появляется после нагрузки. На снимке видно, что сужение суставной щели в 2–3 раза превышает норму.
Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) 3 стадии
На этой стадии ограничение подвижности колена становится ярко выраженным. У большинства пациентов отмечается хромота. Пациент все время испытывает боль, появляется деформация суставов, частичная атрофия мышц бедра и голени. Рентгенологически эта стадия проявляется как выраженное сужение суставной щели.
Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) 4 стадии
Для этой стадии характерно появление контрактур, то есть блокировка движения суставов. На снимке можно увидеть признаки локального остеопороза, почти полное отсутствие суставной щели, разрушение хряща, а также обширные костные разрастания (остеофиты).
Эта классификация, в которой учтены не только изменения на снимке, но и симптомы, позволяет наиболее точно определить стадию заболевания.
Лечение остеоартроза коленного сустава
На сегодня принята такая тактика лечения:
  • Облегчать боль.
  • Поддерживать подвижность в суставах.
  • Уменьшать проявление синовита – снимать отечность, улучшать качество суставной жидкости.
Дополнительно могут применяться физические методы коррекции положения сустава: ортезы, супинаторы, ортопедические стельки.
Нефармакологические методы лечения ОА:
Способ лечения Что подразумевается
Образование больных Контакты по телефону, сообщества больных, самоуправление болезнью
Физические упражнения Улучшение функции сустава, силы мышц, снижение риска потери равновесия
Уменьшение воздействия механических факторов Вес тела, обувь, приспособления для ходьбы
Физиотерапевтическое лечение Применение тепла, холода и т.п.
Медикаментозное лечение остеоартроза коленного сустава
Нет лекарственных препаратов, которые могут воздействовать на причину ОА. Поэтому применяют те, которые уменьшают проявление заболевания:
Препарат (группа препаратов) Как действует
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (для системного и местного применения) Уменьшают боль и воспаление. Действуют быстро (практически сразу после приема), но не дают длительного эффекта.
Хондропротекторы для приема внутрь (биодобавки) Поддерживают состояние внутрисуставного хряща, замедляют процесс его разрушения.
Хондропротекторы для внутрисуставного введения – препараты гиалуроновой кислоты Снимают боль, облегчают движение в суставе.
Обладают пролонгированным действием.
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих противовоспалительным и обезболивающим действием, считается основой медикаментозного лечения пациентов с гонартрозом.

При этом эффективность всех НПВП примерно одинакова, а основное различие заключается в индивидуальной реакции пациента на конкретный препарат. Поэтому выбор лекарственного средства из этой группы должен осуществляться индивидуально.

У всех НПВП есть недостаток: высокая частота побочных эффектов. Самые распространенные – это язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистые осложнения и нарушение функции почек.

Чтобы получить результат и при этом уменьшить риск побочных эффектов, НПВП можно назначать короткими курсами или по необходимости. При постоянной боли рекомендуют пролонгированные формы лекарства, которые позволяют длительно поддерживать нужный уровень препарата в крови.
Есть разные данные об эффективности хондропротекторов для приема внутрь (глюкозамина, хондроитина). Одни исследования подтверждали, что прием таких добавок улучшает состояние больных. Другие исследования признавали эффективность на уровне плацебо.
ОА это сложное, длительно протекающее заболевание. Поэтому в его лечении применяют такой принцип:
  • На первом этапе снятие воспаления и боли.
  • После наступления улучшений – восстановление сустава. ЛИТ – использование хондропротекторов для введения в сустав.
ЛИТ – это локальная инъекционная терапия. То есть введение хондропротекторов в сустав для восстановления его функции.
Преимущества локальной инъекционной терапии (ЛИТ):
  • Выраженный клинический эффект за счет максимального воздействия на орган-мишень
  • Уменьшение системно назначаемых средств. ЛИТ хорошо переносится пациентами
  • Легкость проведения
Среди препаратов для ЛИТ в первую очередь надо отметить препараты гиалуроновой кислоты. Они эффективнее и безопаснее, чем НПВС.
Гиалуронан или гиалуроновая кислота (ГК) – мукополисахарид со сложной пространственной структурой, который естественным образом присутствует в соединительной, эпителиальной и нервной ткани организма человека. Это также основной компонент синовиальной жидкости, который придает ей нужные свойства.
Роль гиалуроновой кислоты в суставе:
  • Формирует защитный слой на поверхности суставного хряща и синовиальной мембраны. Благодаря этому защищены болевые рецепторы, находящиеся в синовиальной оболочке.
  • Препятствует движению клеток-медиаторов воспаления из кровеносных сосудов в полость сустава.
  • Препятствует воспалению в полости сустава.
  • Поддерживает состояние суставного хряща, препятствует его истончению и разрушению.
Благодаря гиалуроновой кислоте суставная жидкость имеет нужную вязкость: работает как смазка и обеспечивает плавное, безболезненное движение сустава.

Как действует препарат гиалуроновой кислоты при введении в сустав?
  • Служит как замена (протез) синовиальной жидкости.
  • Улучшает состав синовиальной жидкости, ее свойства.
  • Уменьшает воспаление оболочки сустава.
  • Восстанавливается защитное покрытие хряща, что приводит к уменьшению трения и защите хрящевой ткани от механического повреждения.
  • В результате уменьшает боль, улучшает подвижность сустава.
Синтетическая гиалуроновая кислота по своим свойствам не отличается от натуральной. Доказано, что экзогенная ГК при введении в сустав улучшает вязкость и эластичность синовиальной жидкости.
Препараты Bioport c гиалуронатом натрия
Bioport – это препараты для внутрисуставного введения на основе гиалуроната.
Есть два варианта дозировки:
  • 1,5 %. Схема введения – троекратно, с интервалом 7–10 дней.
  • 2,5 % – такая дозировка предназначена для однократного применения.
Внутрисуставное применение Bioport приводит к положительному эффекту длительностью 4–6 и более месяцев. После этого можно повторить инъекцию.
Хирургическое лечение
Операция по замене сустава может рекомендоваться пациенту при 3–4 стадии ОА, вместе с продолжением лекарственного лечения.
ЛФК при остеоартрозе коленного сустава
Всем пациентам с ОА рекомендуют лечебную физкультуру. При заболевании возникает дисбаланс мышечной системы (одни мышцы атрофируются, другие перегружаются). ЛФК помогает укрепить мышцы бедра и голени, снять гипертонус с мышц-компенсаторов. Благодаря физкультуре можно уменьшить боль и улучшить подвижность сустава.
В порядке уменьшения эффективности:
  • Аэробные упражнения.
  • Упражнения, сочетающие физическую нагрузку с концентрацией сознания и дыханием (йога, цигун, тай-чи).
  • Упражнения, направленные на растяжку и укрепление отдельных групп мышц.
Диета при остеоартрозе коленного сустава
Лишний вес – один из факторов риска при ОА, так как при избыточной массе тела возрастает нагрузка на суставы.

Снижение веса замедляет прогрессирование ОА, уменьшает симптомы, в том числе боль. Нормализация веса рекомендуется всем пациентам, чтобы замедлить развитие болезни.

Для снижения веса эффективнее всего коррекция питания (уменьшение количества потребляемого жира, углеводов, ограничение потребления соли) в сочетании с физкультурой.
Источники и список литературы
  1. Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Кашеварова Н.Г. Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение // Современная ревматология. 2019. № 13 (2). С. 9–21.
  2. Беляева И.Б., Мазуров В.И., Раймуев К.В. Актуальные рекомендации ESCEO по лечению остеоартрита коленного сустава // Эффективная фармакотерапия. Ревматология, травматология и ортопедия. 2019. № 4 (1). С. 36–41.
  3. Клинические рекомендации «Ведение больных с остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике », РНМОТ, Москва, 2016
  4. Клинические рекомендации «Гонартроз », АТОР, РНМОТ, Москва, 2021
  5. Л.И. Алексеева с соавторами, Клинические рекомендации по диагностике и лечению первичного остеоартрита, РНМОТ, АРР, Москва, 2022
  6. Лесняк О.М., Попов А.А., Максимов Д.М., Пухтинская П.С. - Остеоартроз крупных суставов нижних конечностей. Руководство для врачей первичного звена, ГАЭТАР-медиа, 2016
  7. Kuettner K.E., Goldberg V.M. (eds). Osteoarthritic Disorders. Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons, 1995
  8. Madry H., Luyten F.P., Facchini A. (2012) Biological aspects of early osteoarthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 30(3):407–422
  9. Xiaoyue Zhu, Lingli Sang, Dandong Wu, Jiesheng Rong & Liying Jiang. (2018) Journal of Orthopaedic Surgery and Research volume 13, Article number: 170. Effectiveness and safety of glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials.
    https://josr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13018-018-0871-5